ASUHAN NYERI AKUT PADA GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr. B  DENGAN MASALAH  KEPERAWATAN UTAMA NYERI AKUT

PADA GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN

DI RSU SETJONEGORO

 

NAJJAH KHURMAEN

NIM A21100427

PROGRAM STUDI  S.1 KEPERAWATAN B.10

STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG

KONSEP TEORI

A.  Pengertian

Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan eksistensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).

Menurut Engel (1970) menyatakan nyeri sebagai suatu dasar sensasi ketidaknyamanan yang berhubungan dengan tubuh dimanifestasikan sebagai penderitaan yang diakibatkan oleh persepsi jiwa yang nyata, ancaman atau fantasi luka. Nyeri adalah apa yang dikatakan oleh orang yang mengalami nyeri dan bila yang mengalaminya mengatakan bahwa rasa itu ada. Definisi ini tidak berarti bahwa anak harus mengatakan bila sakit. Nyeri dapat diekspresikan melalui menangis, pengutaraan, atau isyarat perilaku (Mc Caffrey & Beebe, 1989 dikutip dari Betz & Sowden, 2002).

Nyeri adalah sensasi subjektik, rasa tidak nyaman berkaitan dengan kerusakan  jaringan aktual atau potensial (Corwin, J.E)

Nyeri  Akut adalah nyeri yang terjadi segera setelah tubuh terkena cidera,  atau intervensi bedah dan memiliki awitan yan cepat, dengan intensitas bervariasi dari berat sampai ringan . Fungsi nyeri ini adalah sebagai pemberi peringatan akan adanya cidera atau penyakit yang akan datang.  Nyeri ini terkadang bisa hilang sendiri tanpa adanya intervensi medis, setelah keadaan pulih pada area yang rusak.  Apabila nyeri akut ini muncul, biasanya tenaga kesehatan sangat agresif untuk segera menghilangkan nyeri. Nyeri akut secara serius mengancam proses penyembuhan klien, untuk itu harus menjadi prioritas perawatan. Rehabilitasi bisa tertunda dan hospitalisasi bisa memanjang dengan adanya nyeri akut yang tidak terkontrol.

Nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap sepanjang suatu periode tertentu, berlangsung lama, intensitas bervariasi, dan biasanya berlangsung lebih dari enam bulan. Nyeri ini disebabkan oleh kanker yang tidak terkontrol, karena pengobatan kanker tersebut atau karena gangguan progresif lain. Nyeri ini bisa berlangsung terus sampai kematian. Pada nyeri kronik, tenaga kesehatan tidak seagresif pada nyeri akut. Klien yang mengalami nyeri kronik akan mengalami periode remisi (gejala hilang sebagian atau keseluruhan) dan eksaserbasi (keparahan meningkat).  Nyeri ini biasanya tidak memberikan respon terhadap pengobatan yang  diarahkan pada penyebabnya. Nyeri ini merupakan penyebab utama ketidakmampunan fisik dan psikologis. Sifat nyeri kronik yang tidak dapat diprediksi membuat klien menjadi frustasi dan seringkali mengarah pada depresi psikologis. Individu yang mengalami nyeri kronik akan timbul perasaan yan gtidak aman, karena ia tidak pernah tahu apa yang akan dirasakannya dari hari ke hari.an

jang

B.  Etiologi

1.         Trauma
a. Mekanik

Rasa nyeri timbul akibat ujung-ujung saraf bebas mengalami kerusakan, misalnya akibat benturan, gesekan, luka dan lain-lain

          b.Thermis
Nyeri timbul karena ujung saraf reseptor mendapat rangsangan akibat panas, dingin, misal karena api dan air.

         c. Khemis

Timbul karena kontak dengan zat kimia yang bersifat asam atau basa     kuat

          d. Elektrik

Timbul karena pengaruh aliran listrik yang kuat mengenai reseptor rasa nyeri yang menimbulkan kekejangan otot dan luka bakar.

2.         Neoplasma
a. Jinak
b. Ganas

3.         Peradangan

Nyeri terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf reseptor akibat adanya peradangan atau terjepit oleh pembengkakan. Misalnya : abses

4.         Gangguan sirkulasi darah dan kelainan pembuluh darah

5.         Trauma psikologis

Menurut Doenges etilogi dari nyeri adalah

-          Nyeri, Kemerahan, Pucat pada daerah wajah

-          Focus menyempit

-          Focus pada diri sendiri

-          Otot – otot pada daerah leher  menegang, regiditis nukal

-          Respons emosional/perilaku tak terarah, seperti menangis, gelisah

C.  Batasan Karakteristik

Subjektif

-          Mengungkapkan secara verbal  atau melaporkan dengan isyarat.

Objektif

-          Gerakan menghindari nyeri

-          Posisi menghilangkan nyeri

-          Perubahan autonomik dari tonus otot (dapat dalam rentang tidak  berenergi sampai kaku )

-          Perubahan nafsu makan dan makan

-          Perilaku distraksi ( misalnya, mondar-mandir, mecari orang  dan / atau aktivitas lain, aktivitas berulang )

-          Perilaku menjaga atau melindungi

-          Berfokus pada diri sendiri

-          Bukti yang dapat di alami

D.  Patofisiologi

Reseptor nyeri yang jumlahnya jutaan di tubuh, menerima sensasi yang kemudian dibawa ke spinal cord yaitu pada daerah kelabu dilanjutkan ke traktus spinothalamikus selanjutnya ke korteks serebral. Mekanismenya sebagai berikut:

• Alur nyeri dari tangan yang terbakar mengeluarkan zat kimia bradykinin, prostaglandin kemudian merangsang ujung reseptor saraf yang kemudian membantu transmisi nyeri dari tangan yang terbakar ke otak.
• Impuls disampaikan ke otak melalui nervus ke kornu dorsalis pada spinal cord.
• Pesan diterima oleh thalamus sebagai pusat sensori pada otak.
• Impuls dikirim ke corteks dimana intensitas dan lokasi nyeri dirasakan.
• Penurunan nyeri dimulai sebagai signal dari otak, turun melalui spinal cord.
• Pada kornu dorsalis zat kimia seperti endorfin dikeluarkan untuk menurunkan nyeri.

E.   Klasifikasi Nyeri

1.      Menurut Tempat

a. Periferal Pain

·         Superfisial Pain (Nyeri Permukaan)

·         Deep Pain (Nyeri Dalam)

·          Reffered Pain (Nyeri Alihan) yaitu Nyeri yang dirasakan pada area yang  bukan  merupakan sumber nyerinya.

b. Central Pain

Terjadi karena perangsangan pada susunan saraf pusat, spinal cord, batang  otak dll

c. Psychogenic Pain

        Nyeri dirasakan tanpa penyebab organik, tetapi akibat dari trauma psikologis.

d. Phantom Pain         

Phantom Pain merupakan perasaan pada bagian tubuh yang sudah tak ada lagi, contohnya pada amputasi. Phantom pain timbul akibat dari stimulasi dendrit yang berat dibandingkan dengan stimulasi reseptor biasanya. Oleh karena itu, orang tersebut akan merasa nyeri pada area yang telah diangkat.

e. Radiating Pain

Nyeri yang dirasakan pada sumbernya yang meluas ke jaringan sekitar.

2.      Menurut  Sifat
a. Insidentil : timbul sewaktu-waktu dan kemudian menghilang
b. Steady : nyeri timbul menetap dan dirasakan dalam waktu yang lama
c. Paroxysmal : nyeri dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali dan 

biasanya menetap 10 – 15 menit, lalu menghilang dan kemudian timbul kembali.

d. Intractable Pain : nyeri yang resisten dengan diobati atau dikurangi. Contoh pada arthritis, pemberian analgetik narkotik merupakan kontraindikasi akibat dari lamanya penyakit yang dapat mengakibatkan kecanduan.

3.      Menurut Berat Ringannya
a. Nyeri ringan            : dalam intensitas rendah
b. Nyeri sedang           : menimbulkan suatu reaksi fisiologis dan  

                                       psikologis
c. Nyeri Berat              : dalam intensitas tinggi

4.      Berdasarkan Sumbernya

a.       Cutaneus/ superfisial, yaitu nyeri yang mengenai kulit/ jaringan subkutan. Biasanya bersifat burning (seperti terbakar)

                  ex: terkena ujung pisau atau gunting

b.       Somatic/ nyeri dalam, yaitu nyeri yang muncul dari ligament, pemb. Darah, tendon dan syaraf, nyeri menyebar & lbh lama daripada cutaneus

                  ex: sprain sendi

c.       Visceral (pada organ dalam), stimulasi reseptor nyeri dlm rongga abdomen, cranium dan thorak. Biasanya terjadi karena spasme otot, iskemia, regangan jaringan

5.      Berdasarkan Penyebab

a.         Fisik

      Bisa terjadi karena stimulus fisik (Ex: fraktur femur)

b.         Psycogenic

      Terjadi karena sebab yang kurang jelas/susah diidentifikasi, bersumber dari emosi/psikis dan biasanya tidak disadari. (Ex: orang yang marah-marah, tiba-tiba merasa nyeri pada dadanya)

6.      Berdasarkan  Durasinya

a.       Nyeri akut       : Nyeri yang berlangsung kurang dari 6 bulan

b.      Nyeri kronis    : Nyeri yang berlangsung lebih dari 6 bulan

F.   Skala Nyeri

(Sumber: Saduran dari Fundamental Of Nursing, Sudiharto, AsuhanKeperawatan pada Pasien Nyeri, 1996 ; 23).

Skala Nyeri	Keterangan
0 1 – 3 4 – 6 7 – 9 10	Tidak Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Sangat Nyeri tapi masih terkontrol Sangat nyeri dan tak terkontrol

G.  Pengkajian Nyeri

Dikarenakan nyeri merupakan pengalaman interpersonal, perawat harus menanyakannya secara langsung kepada klien tentang Karakteristik nyeri.

P : Provokes yaitu apa yang menimbulkan nyeri ( aktifitas, spontan, stress,

       setelah makan dll)

Q : Quality apakah tumpul, tajam, tertekan, dalam, permukaan dll? Pertanyaan “Apakah pernah merasakn nyeri seperti itu sebelumnya”

R : Radiation atau Relief Apakah menyebar ( rahang, punggung, tangan dll?) “Apakah yang membuat lebih baik”

     “Apa yang mempertambah buruk?”

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr. B  DENGAN MASALAH  KEPERAWATAN UTAMA NYERI KRONIK PADA GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN

Pengkajian

1.      Identitas Pasien

Nama                                 : Sdr, B

Umur                                 : 20 Tahun

Alamat                              : Randu dongkal, Pemalang

Agama                               : Islam

2.      Penanggung Jawab

Nama                                 : Tn. A

Umur                                 : 53 Tahun

Alamat                              : Islam

Pekerjaan                           : Tani

Hub. Dengan Pasien         : Orang Tua

Riwayat kesehatan

a.                 Riwayat kesehatan  sekarang

Pasien  datang Ke UGD karena kecelakaan  sepeda motor, pasien meggunakan helm saat kecelakaan terjadi , dan helemnya pun tidak terlepas saat kecelekaan terjadi

b.                Keluhan Utama

Nyeri kepala.

c.                 Riwayat keperawatan yang lalu

Pasien tidak pernah terjatuh dari sepeda motor sebelumnya dan tidak pernah merasakan sakit seperti yang dialami saat ini.

d.                Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak ada yang pernah menderita sakit yang dialami pasien saat ini dan keluarga serta pasien tidak mempunyai riwayat penyakit yang berbahaya.

POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola manajemen kesehatan

Keluarga pasien mengatakan Apabila ada anggota keluarga yang sakit, segera dibawa ke tempat pelayanan kesehatan.

2. Pola nutrisi

selama sakit pasien makan sehari  3x habis ¼ porsi  dengan menu yang ditentukan RS.

3. Pola eliminasi

selama masuk rumah sakit pasien mengalami kesulitan dalam BAB, karena fraktur femur sehingga BAB harus dibantu sedangkan BAK pasien dibantu oleh keluarga.

4. Pola aktivitas

saat ini pasien tidak mampu melakukan kegiatan seperti biasa karena terjadi fraktur pada mandibula serta femur.

5. Pola kognitif dan persepsi sensori

Pasien mampu berkomunikasi dengan baik. Persepsi sensori pasien baik karena mampu merasakan nyeri.

6. Pola tidur dan istirahat

Ketika sakit pasien sulit untuk tidur dan terjaga karena merasakan nyeri pada mandibula serta femurnya.

7. Pola persepsi diri dan konsep diri

pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik dan sehat seperti sebelumnya.

8. Pola hubungan sosial

Hubungan pasien dikeluarga baik, dengan tetangga serta kerabat keluarga yang lainpun baik. Terbukti dengan sering ada kerabat yang besuk ke RS.

9. Pola seksualitas dan reproduksi

Pasien adalah seorang  pemuda  yang belum menikah.

10. Pola mengatasi permasalahan hidup

Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah dan untuk mengurangi stress pasien istirahat dan menarik nafas panjang.

11. Pola nilai dan kepercayaan/ agama

selama sakit pasien hanya berdoa menurut keyakinannya.

Pemeriksaan  fisik

Kesadaran             : GCS : 15   ,Composmentis

Nadi                      : 82x/ menit

Pernafasan             : 20x/ menit

Suhu tubuh            : 37,1⁰ C

Tekanan darah       : 120/ 70 mmHg

1. Kepala

▪                     Rambut           : warna hitam bergelombang

▪                     Kulit kepala     : tidak ada laserasi, kulit kepala kotor.

2. Mata

▪                     Konjungtiva    : tidak anemis

▪                     Palpebrae         : tidak ada oedema

3. Hidung

▪                     Rongga hidung : kotor karena ada bekas darah yang mengering

4. Telinga

▪                     Daun telinga    : simetris  antara kanan dan kiri ada darah, kotor.

▪                     Liang telinga   : keluar darah pada telinga kanan dan kotor

5. Mulut

▪                     Rongga mulut : mulut berbau

▪                     Gigi                 : gigi kotor, hygiene mulut kurang.

▪                     Bibir                : Bibir kering.

6. Leher

Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid

7. Paru- paru

Inspeksi           : Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas  simetris.

Palpasi             : tactil fremitus normal anatara sisi kanan dan kiri.

Auskultasi       : suara nafas vesikuler

8. Perut

Inspeksi           : tidak ditemukan distensi abdominal dan tidak ada pembesaran hepar dan bising usus normal.

Palpasi             : Nyeri pada daerah yang terpasang peritoneal dialisa.

9. Ekstrimitas

Ekstrimitas atas           : lengan kanan terpasang infus, tidak ada pitting oedem,.

Ekstrimitas bawah       : pada kaki sebelah kanan terdapat balutan karena ada fraktur.

ANALISA DATA

NO	TGL	DATA	PROBLEM	ETIOLOGI
1 2	20- Feb- 2012 20- Feb- 2012	DS : - Pasien mengatakan nyeri pada ekstrimitas bawah kanan DO : -    Adanya  fraktur di ekstrimitas bawah kanan DS : -    Pasien mengatakan anggota gerak tubuhnya terasa kaku dan pegal. DO : -   pasien kesulitan bergerak	Nyeri Akut Gangguan mobilitas fisik	Agen cidera kontraktur, fraktur

Diagnose keperawatan

1.        Nyeri Akut berhubungan dengan adanya agen cidera

2.        Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya kontraktur, fraktur

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO	TGL	DIAGNOSA	NOC	NIC
1 2 3.	20- Feb- 2012 20- Feb- 2012	Nyeri Akut berhubungan dengan adanya agen cidera Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya kontraktur, fraktur	Setelah di lakukan tindakan keperawatan di harapkan Rasa nyeri berkurangv dengan KH : -          Pasien menunjukan skala nyeri pada angka 3. -          Ekspresi wajah klien rileks Setelah di lakukan tindakan keperawatan Pasien dapat melakukan mobilitas fisik  dengan KH: -          tidak adanya kontraktur -          Ada peningkatan kekuatan.	-       Kaji skalan nyeri -       Ajarkan teknik relaksasi -       Teliti keluhan nyeri, catat intensitasnya, lokasinya dan lamanya. -       Kompres air dingin -       Kolaborasi pemberian analgetik -       Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi. -       Pertahankan kesejajaran tubuh secara fungsional, seperti bokong, kaki, tangan. Pantau selama penempatan alat atau tanda penekanan dari alat tersebut. -       Bantu pasien dalam program latihan ROM secara pasif.

IMPLEMENTASI

NO	TGL	DIAGNOSA	ACTION	RESPON
1 2	21- Feb- 2012 21- Feb- 2012	Nyeri Akut berhubungan dengan adanya agen cidera Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya kontraktur, fraktur	-       Mengkaji skala nyeri -       Mengajarkan  teknik relaksasi -       Meneliti/menhkaji keluhan nyeri, catat intensitasnya, lokasinya dan lamanya. -       Mengkompres dengan air dingin -       Melakukan Kolaborasi pemberian analgetik -       Memeriksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi. -       Mempertahankan kesejajaran tubuh secara fungsional, seperti bokong, kaki, tangan. Pantau selama penempatan alat atau tanda penekanan dari alat tersebut. -       Membantu pasien dalam program latihan ROM secara pasif.	-       Skala nyeri 6 -       Pasien melakukan tehnik relaksasi, dengan menarik nafas dalam dan kemudian mengeluarkannya -       Klien terasa nyeri pada daerah ekstrimitas bawah, nyerinya seperti di tusuk-tusuk berlangsung cukup lama -       Klien merasa enakan setelah di kompres dengan menggunakan air -         -       Pasien masih belum bisa melakukan aktifitas nya secara mandiri -            Pasien merasa nyaman dengan posisi yang telah diatur -            Pasien merasa senang karena di latih untuk menggerakkan anggota badan.

DAFTAR PUSTAKA

Arif, Manjoer,dkk.2000.Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius

                  FKUI.

Carpenito, L.J.2001. Buku Saku Diagmosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta : EGC

Doenges,E Marilynn,dkk. 2003 . Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC.

Herdman,  T Heather. 2011. Diagnosa Keperawatan Definisi Dan Klasifikasi  

                 2009-2011. Jakarta : EGC.

Joane C. Mc. Closkey, Gloria M. Bulechek, 1996, Nursing Interventions Classification (NIC), Mosby Year-Book, St. Louis

Marion Johnson, dkk, 2000, Nursing Outcome Classifications (NOC), Mosby Year-Book, St. Louis.

Wilkinson,M,Judith. 2007.  Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC.