Fraktur Clavicula
1. I. PENDAHULUAN
Fraktur adalah retaknya tulang, biasanya disertai dengan cedera di
jaringan sekitarnya. Clavicula merupakan salah satu tulang yang sering
mengalami fraktur apabila terjadi cedera pada bahu karena letaknya yang
superfisial. Pada tulang ini bisa terjadi banyak proses patologik sama seperti
pada tulang yang lainnya yaitu bisa ada kelainan congenital, trauma (fraktur),
inflamasi, neoplasia, kelainan metabolik tulang dan yang lainnya. Fraktur
clavicula bisa disebabkan oleh benturan ataupun kompressi yang berkekuatan
rendah sampai yang berkekuatan tinggi yang bisa menyebabkan terjadinya fraktur
tertutup ataupun multiple trauma. (1,2,3,4)
Clavicula adalah tulang yang paling pertama
mengalami pertumbuhan pada masa fetus, terbentuk melalui 2 pusat ossifikasi
atau pertulangan primer yaitu medial dan lateral clavicula, dimana terjadi saat
minggu ke-5 dan ke-6 masa intrauterin. Kernudian ossifikasi sekunder pada
epifise medial clavicula berlangsung pada usia 18 tahun sampai 20 tahun. Dan
epifise terakhir bersatu pada usia 25 tahun sampai 26 tahun. (4)
Menurut data epidemiologi pada orang dewasa
insiden fraktur clavicula sekitar 40 kasus dari 100.000 orang, dengan
perbandingan laki-laki perempuan adalah 2 : 1. Fraktur pada midclavicula yang
paling sering terjadi yaitu sekitar 85% dari semua fraktur clavicula, sementara
fraktur bagian distal sekitar 10% dan bagian proximal sekitar 5%. (1,5,6)
Sekitar 2% sampai 5% dari semua jenis fraktur
merupakan fraktur clavicula. Menurut American Academy of Orthopaedic Surgeon,
frekuensi fraktur clavicula sekitar 1 kasus dari 1000 orang dalam satu tahun.
Fraktur clavicula juga merupakan kasus trauma pada kasus obstetrik dengan
prevalensi 1 kasus dari 213 kasus kelahiran anak yang hidup. (1,2,6)
Penyebab farktur clavicula biasanya disebabkan
oleh trauma pada bahu akibat kecelakaan apakah itu karena jatuh atau kecelakaan
kendaraan bermotor, namun kadang dapat juga disebabkan oleh faktor-faktor non
traumatik. Berikut beberapa penyebab pada fraktur clavicula yaitu : (2,4.6,7,8)
§ Fraktur clavicula pada bayi baru lahir akibat tekanan pada
bahu oleh simphisis pubis selama proses melahirkan.
§ Fraktur clavicula akibat kecelakaan termasuk kecelakaan
kendaraan bermotor, jatuh dari ketinggian dan yang lainnya.
§ Fraktur clavicula akibat kompresi pada bahu dalam jangka
waktu lama, misalnya pada pelajar yang menggunakan tas yang terlalu berat.
§ Fraktur clavicula akibat proses patologik, misalnya pada
pasien post radioterapi, keganasan clan lain-lain.
Clavicula merupakan tulang yang berbentuk huruf
S, bagian medial melengkung lebih besar dan menuju ke anterior. Lengkungan
bagian lateral lebih kecil dan menghadap ke posterior. Ujung medial clavicula
disebut extremitas sternalis, membentuk persendian dengan sternum, dan uJung
lateral disebut extremitas acromialis, membentuk persendian dengan acromion.(1,2,4,9)
Facies superior clavicula agak halus, dan pada
facies inferior di bagian medial terdapat tuberositas costalis. Disebelah
lateral tuberositas tersebut terdapat sulcus subclavius, tempat melekatnya m.
Subclavius, dan disebelah lateralnya lagi terdapat tuberositas coracoidea,
tempat melekat lig. Coracoclaviculalis. (1,2,4,9)
Pada facies medialis clavicula terdapat foramen
nutricium, yang dilalui oleh pembuluh darah.(9)
1. I. PENDAHULUAN
Fraktur adalah retaknya tulang, biasanya disertai dengan cedera di
jaringan sekitarnya. Clavicula merupakan salah satu tulang yang sering
mengalami fraktur apabila terjadi cedera pada bahu karena letaknya yang
superfisial. Pada tulang ini bisa terjadi banyak proses patologik sama seperti
pada tulang yang lainnya yaitu bisa ada kelainan congenital, trauma (fraktur),
inflamasi, neoplasia, kelainan metabolik tulang dan yang lainnya. Fraktur
clavicula bisa disebabkan oleh benturan ataupun kompressi yang berkekuatan
rendah sampai yang berkekuatan tinggi yang bisa menyebabkan terjadinya fraktur
tertutup ataupun multiple trauma. (1,2,3,4)
Clavicula adalah tulang yang paling pertama
mengalami pertumbuhan pada masa fetus, terbentuk melalui 2 pusat ossifikasi
atau pertulangan primer yaitu medial dan lateral clavicula, dimana terjadi saat
minggu ke-5 dan ke-6 masa intrauterin. Kernudian ossifikasi sekunder pada
epifise medial clavicula berlangsung pada usia 18 tahun sampai 20 tahun. Dan
epifise terakhir bersatu pada usia 25 tahun sampai 26 tahun. (4)
1. II. INSIDENS
DAN EPIDEMIOLOGI
Menurut data epidemiologi pada orang dewasa
insiden fraktur clavicula sekitar 40 kasus dari 100.000 orang, dengan
perbandingan laki-laki perempuan adalah 2 : 1. Fraktur pada midclavicula yang
paling sering terjadi yaitu sekitar 85% dari semua fraktur clavicula, sementara
fraktur bagian distal sekitar 10% dan bagian proximal sekitar 5%. (1,5,6)
Sekitar 2% sampai 5% dari semua jenis fraktur
merupakan fraktur clavicula. Menurut American Academy of Orthopaedic Surgeon,
frekuensi fraktur clavicula sekitar 1 kasus dari 1000 orang dalam satu tahun.
Fraktur clavicula juga merupakan kasus trauma pada kasus obstetrik dengan
prevalensi 1 kasus dari 213 kasus kelahiran anak yang hidup. (1,2,6)
1. III. ETIOLOGI
Penyebab farktur clavicula biasanya disebabkan
oleh trauma pada bahu akibat kecelakaan apakah itu karena jatuh atau kecelakaan
kendaraan bermotor, namun kadang dapat juga disebabkan oleh faktor-faktor non
traumatik. Berikut beberapa penyebab pada fraktur clavicula yaitu : (2,4.6,7,8)
§ Fraktur clavicula pada bayi baru lahir akibat tekanan pada
bahu oleh simphisis pubis selama proses melahirkan.
§ Fraktur clavicula akibat kecelakaan termasuk kecelakaan
kendaraan bermotor, jatuh dari ketinggian dan yang lainnya.
§ Fraktur clavicula akibat kompresi pada bahu dalam jangka
waktu lama, misalnya pada pelajar yang menggunakan tas yang terlalu berat.
§ Fraktur clavicula akibat proses patologik, misalnya pada
pasien post radioterapi, keganasan clan lain-lain.
1. IV. ANATOMI
Clavicula merupakan tulang yang berbentuk huruf
S, bagian medial melengkung lebih besar dan menuju ke anterior. Lengkungan
bagian lateral lebih kecil dan menghadap ke posterior. Ujung medial clavicula
disebut extremitas sternalis, membentuk persendian dengan sternum, dan uJung
lateral disebut extremitas acromialis, membentuk persendian dengan acromion.(1,2,4,9)
Facies superior clavicula agak halus, dan pada
facies inferior di bagian medial terdapat tuberositas costalis. Disebelah
lateral tuberositas tersebut terdapat sulcus subclavius, tempat melekatnya m.
Subclavius, dan disebelah lateralnya lagi terdapat tuberositas coracoidea,
tempat melekat lig. Coracoclaviculalis. (1,2,4,9)
Pada facies medialis clavicula terdapat foramen
nutricium, yang dilalui oleh pembuluh darah.(9)
RIGHT CLAVICLE – Features
Gambar 1. Anatomi clavicula
( dikutip dari kepustakaan 7 )
1. V. KLASIFIKASI
Pengklasifikasian fraktur clavicula didasari
oleh lokasi fraktur pada clavicula tersebut. Ada tiga lokasi pada clavicula
yang paling sering mengalami fraktur yaitu pada bagian midshape clavikula
dimana pada anak-anak berupa greenstick, bagian distal clavicula dan bagian
proksimal clavicula. Menurut Neer secara umum fraktur klavikula
diklasifikasikan menjadi tiga tipe yaitu : (1,2,6,10,17)
§ Tipe I : Fraktur pada bagian tengah clavicula. Lokasi yang
paling sering terjadi fraktur.
Gambar 2 Fraktur midclavicula
( dikutip dari Kepustakaan No.1 )
§ Tipe II : Fraktur pada bagian distal clavicula. Lokasi
tersering kedua mengalami fraktur setelah midclavicula.
Gambar 3. Fraktur distal clavicula
( dikutip dari kepustakaan No.1)
§ Tipe III : Fraktur pada bagian proksimal clavicula. Fraktur
yang paling jarang terjadi dari semua jenis fraktur clavicula, insidensnya
hanya sekitar 5%.
Gambar 4. Fraktur proksimal clavicula
( dikutip dari kepustakaan No.1 )
Ada beberapa subtype fraktur clavicula bagian
distal, menurut Neer ada 3 yaitu :
1. Tipe I : merupakan fraktur dengan kerusakan
minimal, dimana ligament tidak mengalami kerusakan.
2. Tipe : merupakan fraktur pada daerah medial ligament
coracoclavicular.
Gambar 8. Fraktur clavicula distal subtype II
( dikutip dari kepustakaan No.1 )
1. Tipe III : merupakan fraktur pada daerah distal ligament
coracoclavicular dan melibatkan permukaan tulang bagian distal clavicula pada
AC joint.
Gambar 9. Fraktur clavicula distal subtype III
( dikutip dari kepustakaan No.1 )
CLAVICLE FX – DISTAL
Third
Neer. COOR 58:53
1. VI. PATOFISIOLOGI
Fraktur clavicula paling sering disebabkan oleh
karena mekanisme kompressi atau penekanan, paling sering karena suatu kekuatan
yang melebihi kekuatan tulang tersebut dimana arahnya dari lateral bahu apakah
itu karena jatuh, keeelakaan olahraga, ataupun kecelakaan kendaraan bermotor.(1)
Pada daerah tengah tulang clavicula tidak di
perkuat oleh otot ataupun ligament-ligament seperti pada daerah distal dan
proksimal clavicula. Clavicula bagian tengah juga merupakan transition point
antara bagian lateral dan bagian medial. Hal ini yang menjelaskan kenapa pada daerah
ini paling sering terjadi fraktur dibandingkan daerah distal ataupun proksimal.(1,2)
1. VII. DIAGNOSIS
1) Gejala Klinis
Diagnosis dari fraktur clavicula biasanya
didasari dari mekanisme kecelakaan dan lokasi adanya ekimosis, deformitas,
ataupun krepitasi. Pasien biasanya mengeluh nyeri setelah terjadinya kecelakaan
tersebut dan sulit untuk mengangkat lengan atau bahu. Fraktur pada bagian
tengah clavicula, pada inspeksi bahu biasanya asimetris, agak jatuh kebawah,
lebih kedepan ataupun lebih ke posterior. (1,2,16)
Gambar 5. Gambaran klinis fraktur clavicula
( dikutip dari kepustakaan No.7 )
Diagnosis pasti untuk fraktur clavicula ialah
berdasarkan pemeriksaan radiologi. Secara praktis diagnostik dibuat berdasarkan
anamnesis misalnya apakah ada riwayat trauma, dan pemeriksaan fisik bias kita
dapatkan pembengkakan daerah clavicula atau aberasi, diagnosanya akan lebih
mudah apabila yang terjadi adalah fraktur terbuka. Pneumotoraks biasa
didapatkan pada pasien dengan fraktur clavicula terutama yang mengalami multiple
traumatik, dilaporkan sekitar lebih dari 3% dengan fraktur clavicula mengalami
pneumotoraks. Pneumotoraks diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial
antara pleura viseral clan parietal. Dislokasi fraktur vertebra torakal juga
dapat ditemukan bersama dengan pneumotoraks. Laserasi paru merupakan penyebab
tersering dari pnerumotoraks akibat trauma tumpul. (1,2,6,7)
2) Pemeriksaan
Radiologi : (1,2,4,6,7,17)
a) Plain Photo
Mid clavicula
Evaluasi pada fraktur clavicula yang standar
berupa proyeksi anteroposterior (AP) yang dipusatkan pada bagian tengah
clavicula. Pencitraan yang dilakukan harus cukup luas untuk bisa menilai juga
kedua AC joint dan SC joint. Bisa juga digunakan posisi oblique dengan arah dan
penempatan yang baik. Proyeksi AP 20-60° dengan cephalic terbukti cukup baik
karena bisa meminimalisir struktur toraks yang bisa mengganggu pembacaan.
Gambar 6. Fraktur midclavicula dengan proyeksi
AP with cephalic tilt
( dikutip dari kepustakaan No.1 )
Karena bentuk dari clavicula yang berbentuk S,
maka fraktur menunjukkan deformitas multiplanar, yang menyebabkan susahnya
menilai dengan menggunakan radiograph biasa. CT scan, khususnya dengan 3
dimensi meningkatkan akurasi pembacaan.
Medial clavicula dan SC joint
Proyeksi standar untuk menilai SC joint adalah
posteroanterior (PA), lateral dan oblique. Fraktur medial clavicula dan cedera
pada SC joint biasanya sulit dinilai dengan pencitraan yang biasa karena adanya
overlap clavicula dengan sternum dan costa pertama. Sebagai catatan penting,
ossifikasi sekunder pada bagian proksimal clavicula tidak akan nampak pada usia
sebelum 12 tahun dan mungkin sampai umur 25 tahun. Sehingga pada gambaran
radiograph biasa akan sulit membedakan antara suatu fraktur dengan dislokasi
pads SC joint.
Gambar 7. Proyeksi rockwood
(dikutip dari kepustakaan No.1 )
Lateral clavicula dan AC joint
Pemeriksaan radiologi pada sisi yang mengalami
cedera kadang-kadang cukup sulit, namun beberapa pemeriksaan membandingkan
penampakan pada daerah cedera tersebut. Proyeksi AP pada AC joint
digunakan 15° inclinasi cephalic, sepanjang tulang scapula. Normal alignment
pada sendi dengan proyeksi AP apabila ukuran celah sendi kurang dari 5 mm dan
facies bagian bawah akromion dan distal clavicula tidak terputus-putus.
b) CT Scan
Medial clavicula dan SC joint
CT scan memegang peranan yang penting dalam
mendiagnosa fraktur clavikula bagian medial dan cedera pada SC joint. CT scan
seharusnya digunakan dengan mencakup SC joint dan secara otomatis setengah dari
kedua clavicula untuk membandingkan satu sisi dengan sisi yang lain.
Gambar 8. CT scan faraktur clavicula
( dikutip dari kepustakaan No.1 )
Jika didapatkan ada kelainan pada vascular,
bisa kita nilai dengan menggunakan intravenous contras..
Lateral clavicula dan AC joint
CT scan merupakan salah satu alat pencitraan di
bidang radiologi yang cukup sensitif dalam menegakkan diagnosa. CT scan
kadang-kadang digunakan untuk mendiagnosa fraktur intra-artikular atau stress
fraktur pada AC joint. Meskipun demikian CT scan terbatas untuk menilai sekitar
jaringan lunak termasuk kapsula, ligament dan sendi sinovial.
1. VIII. DIAGNOSIS BANDING
Fraktur clavicula didiagnosis banding dengan
beberapa kelainan yaitu fraktur kosta, fraktur sternum, dislokasi sendi bahu,
dan rotator cuff injury.(1,2,6,11)
1. 1. Fraktur
kosta
Penyebab paling sering pada fraktur kosta
adalah trauma tumpul pada dinding dada, tergantung lokasi yang mengalami trauma
bisa menyebabkan fraktur 1 tulang costa atau lebih. Pada pasien dengan fraktur
kosta bisa menyebabkan terjadinya pneumotoraks, hematotoraks karena perdarahan
atau cedera pada fleksus brakhialis untuk fraktur kosta I – III. Untuk fraktur
kosta I – III gejala dan tanda bisa mirip dengan fraktur clavicula, harus bisa
dibedakan dengan seksama pada pemeriksaan radiologi .(12)
Gambar 9. fraktur kosta
( dikutip dari kepustakaan No. 12 )
1. 2. Fraktur
sternum
Fraktur sternum paling sering karena trauma
pada dada, biasanya disertai dengan trauma pada jantung dan paru-paru. Untuk
mendiagnosis fraktur sternum biasanya dipakai plain photo proyeksi lateral
seperti pada gambar dibawah ini.(13)
Gambar 10. Fraktur sternum
( dikutip dari kepustakaan No.1 )
1. 3. Dislokasi
sendi bahu
Dislokasi sendi pada bahu ada 4 jenis yaitu
anterior dislocation, posterior dislocation, multidirectional instability dan
inferior dislocation. Paling sering adalah anterior dislocation sekitar 85%
dari semua dislokasi sendi bahu. Pasien dengan dislokasi sendi bahu juga bisa
mengeluh nyeri, bengkak ataupun susah menggerakkan lengan.(14)
Gambar 11. anterior dislocation
( dikutip dari Kepustakaan No.14 )
1. 4. Rotator
cuff injury pada bahu
Pasien dengan rotator cuff
injury biasanya datang dengan keluhan
utama nyeri pada persendian bahu disertai dengan kekakuan, terbatasnya
pergerakan sendi bahu dan krepitasi. Pemeriksaan yang paling akurat pada
kelainan ini adalah MRI. (15)
Gambar 12. rotator cuff injury (MRI)
( dikutip dari kepustakaan No. 15 )
1. IX. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan pada fraktur clavicula ada dua
pilihan yaitu dengan tindakan bedah atau operative treatment dan tindakan non
bedah atau nonoperative treatment. (2,3,5,6)
Tujuan dari penanganan ini adalah untuk
menempatkan ujung-ujung dari patah tulang supaya satu sama lain saling
berdekatan dan untuk menjaga agar mereka tetap menempel sebagaimana mestinya
sehingga tidak terjadi deformitas dan proses penyembuhan tulang yang mengalami
fraktur lebih cepat.
Proses penyembuhan pada fraktur clavicula
memerlukan waktu yang cukup lama.Penanganan nonoperative dilakukan dengan
pemasangan saling selama 6 minggu. Selama masa ini pasien harus membatasi
pergerakan bahu, siku dan tangan. Setelah sembuh, tulang yang mengalami fraktur
biasanya kuat dan kembali berfungsi. Pada beberapa patah tulang, dilakukan
pembidaian untuk membatasi pergerakan. atau mobilisasi pada tulang untuk
mempercepat penyembuhan. Patch tulang lainnya harus benar-benar tidak boleh
digerakkan (immobilisasi). Imobilisasi
bisa dilakukan melalui:(2,3,5,6,10)
1. Pembidaian : benda keras yang ditempatkan di daerah
sekeliling tulang.
b. Pemasangan gips : merupakan bahan kuat
yang dibungkuskan di sekitar tulang yang patah Modifikasi spika bahu (gips
klavikula) atau balutan berbentuk angka delapan atau strap klavikula dapat
digunakan untuk mereduksi fraktur ini, menarik bahu ke belakang, dan
mempertahankan dalam posisi ini. Bila dipergunakan strap klavikula, ketiak
harus diberi bantalan yang memadai untuk mencegah cedera kompresi terhadap
pleksus brakhialis dan arteri aksilaris. Peredaran darah dan saraf kedua lengan
harus dipantau.
1. Penarikan (traksi) : menggunakan beban untuk menahan sebuah anggota, gerak
pada tempatnya.
Gambar 15. Fraktur sternum
( dikutip dari kepustakaan No. 13 )
d. Fiksasi internal
: dilakukan pembedahan untuk
menempatkan piringan (plate) atau batang logam pada pecahan-pecahan tulang atau
sering disebut open reduction with internal fixation (ORIF).
Gambar 16. Fiksasi internal
( dikutip dari kepustakaan No. 13 )
1. Fiksasi eksternal
Immobilisasi lengan atau tungkai menyebabkan
otot menjadi lemah dan menciut. Karena itu sebagian besar penderita perlu
menjalani terapi fisik.
1. X. KOMPLIKASI
Komplikasi pada fraktur clavicula dapat berupa
: (2,6,10)
§ Malunion.
Malunion merupakan suatu keadaan dimana tulang
yang patah telah sembuh dalam posisi yang tidak seharusnya, membentuk sudut,
atau miring. Komplikasi seperti ini dapat dicegah dengan melakukan analisis
yang cermat sewaktu melakukan reduksi, dan mempertahankan reduksi itu sebaik
mungkin terutama pada masa awal periode penyembuhan.
Gejala malunion pada clavicula dapat
menyebabkan penderita tidak puas. Gejala sebelum operasi termasuk kelemahan,
nyeri, gejala-gejala neurologik, dan munculnya perasaan yang cemas (bahu yang
semakin memburuk dengan gejala-gejala lainnya)
§ Nonunion
Lebih umum terjadi pada fraktur yang ditangani
dengan cara operasi, khususnya pada studi sebelumnya. Secara keseluruhan, angka
non union yang lebih kurang dari 1 % hingga yang lebih besar dari 10%, telah
dilaporkan.
Paling banyak pada fraktur 1/3 distal tetapi
hasilnya secara fungsional memperlihatkan kepuasan.
Penanganan operasi termasuk stabilisasi dan
graft tambahan pada tulang memberikan hasil yang memuaskan serta fiksasi dengan
plate dan peralatan intermedullary.
Fraktur 1/3 tengah dengan lebih dari 2 cm dan
fraktur 1/3 lateral menjadi faktor resiko lebih tinggi nonunion.
§ Komplikasi neurovaskular, bisa menyebabkan timbulnya
trombosis dan pseudoaneurisma pada arteri axillaris dan vena subclavian
kemudian bisa menyebabkan timbulnya cerebral emboli. Kerusakan nervus
supraclavicular menyebabkan timbulnya nyeri dinding dada.
§ Refraktur, fraktur berulang pada clavicula yang mengalami
fraktur sebelumnya.
§ Pneumothoraks biasa didapatkan pada pasien dengan fraktur
clavicula terutama yang mengalami multiple traumatik, diakibatkan oleh karena
robeknya lapisan pleura sehingga masuk udara pada ruang potensial antara pleura
viseral dan parietal. (1,2,6,7)
1. XI. PROGNOSIS
Prognosis jangka pendek dan panjang sedikit
banyak bergantung pada berat ringannya trauma yang dialami, bagaimana
penanganan yang tepat dan usia penderita. Pada anak prognosis sangat baik
karena proses penyembuhan sangat cepat, sementara pada orang dewasa prognosis
tergantung dari penanganan, jika penanganan baik maka komplikasi dapat
diminimalisir. Fraktur clavicula disertai multiple trauma memberi prognosis
yang lebih buruk daripada pognosis fraktur clavicula murni. (2,6,11)
DAFTAR PUSTAKA
1. Hahn B. Clavicle, Fractures and Dislocations. In: Bruno MA,
Coombs BD, Pope TL, Krasny RM, Chew FS, editors [online]. 2007 [cited 2008
January 4];[14 screens]. Available from: URL:http://www.emedicine.com.
2. Trurnble TE, Budoff JE, Cornwall R, editors. Hand, Elbow and
Shoulder: Core Knowledge in orthopaedics. I” ed. Philadelphia: Mosby Elsevier;
2006. p. 623-7.
4. Housner JA, Kuhn JE. Clavicle Fractures, 2003 December [cited
2008 Agust 5]; Vol 31. No 12. Available from: URL:http://www.sportsmedicine.com
5. Crowther CL, editor. Primary Orthopedic Care. 2″d ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2004. p. 46-7
6. Browner BD, Levine AM, Jupiter JB, Trafton PG, editors.
Skeletal Trauma: Basic science, Management and reconstruction. 3th ed.
Philadelphia: Saunders Elsevier; 2003. p. 1633-47
7. Mettler FA, editor. Essentials of Radiology. I” ed.
Philadelphia: Saunders Company; 1996. p.293-300
9. Luhulima, JW, editor. Musculosceletal. I” – 4th ed. Makassar:
FKUH; 2004.p. 6-7.
10. Basmania CJ. IM Pin Fixation of Clavicle Frx. In: Clifford R.
Wheeless, editors [online]. 1993 [cited 2008 Augst 5];. Available from: URL:http://www.dukehealti.org/surgery/div
orthopaedic.asp
11. Brilliant LC. Fractures, Clavicle. In: Counselman F, Talavera
F, Scaletta T, Halamka J, Kulkarni R, editors [online]. 2007 [cited 2008 Jan
9];[ 12 screens]. Available from: URL: http://www.emedicine.com
12. Schimpf M, Neira C, Edwar G, The Deveptive Nature of Clavicle Fractures in Young Patients.
In: The Physician and Sportmedicine, Vol 27 No 3 [online]. 1999 March [cited
2008 Augst 5, Available from: URL: http://www.sportsmedicine.com
13. Fisher DA. Sternum Fractures. In: Lenchik L, Coombs BD, Keats
TE, Krasny RM, Chew FS, editors [online]. 2007 [cited 2008 Jan 9];[8 screens].
Available from: URL: http://www.emedicine.com
14. Tseng GY._Shoulder Dislocations. In: Levey DS, Coombs BD,
Reinus WR, Krasny RM, Chew FS, editors [online]. 2007 [cited 2008 Jan 9];[ 11
screens]. Available from: URL: http://www.emedicine.com
15. Tuite M.-Shoulder,
Rotator Cuff Injury (MR-1). In: Levey DS, Coombs BD, Steinbach LS, Krasny RM,
Chew FS, editors [online]. 2007 [cited 2008 Jan 9];[10 screens]. Available
from: URL: http://www.emedicine.com
16. Eif Patrice M, Hatch Robert L, Calmbach Walter L, editors.
Fracture Management For Primary Care. 2`d ed. Portland: Saunders; 1998. p. 198-6
Crenshaw AH, Fractures of Shoulder, Arm, and
Forearm. In: Campbell’s, editors. Operative Orthopaedics. 5t‘ ed. Philadelphia: J.B. Lippincott Company: 2000. p. 2985-8.
Komentar
Posting Komentar
Terima kasih telah sedia mengisi dengan santun